Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce

Jak zamieszkać? Wypełnij kartę zgłoszenia

Aby wydrukować i odesłać Pobierz kartę zgłoszeniową
LUB
WYPEŁNIJ FORMULARZ ON-LINE OK

1. Dane identyfikacyjne

Przewidywany czas pobytu

1. Pobyt czasowy

2. Pobyt Stały

2. Dane opiekunów(osoby do pierwszego kontaktu z Domem Seniora);

A) Opiekun 1

B) Opiekun 2

3. Informacje związane z organizacją pobytu

4. Stopień samodzielności pensjonariusza

5. Upoważnienia:

Wyrażam zgodę ,aby pensjonariusz był odbierany z ośrodka "Pogodna Jesień" przez upoważnione osoby:

Projekt i wykonanie