Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce

X

How to live? Fill out an application form

To print and send Download the application form
OR
FILL OUT THE FORM ON-LINE OK

1. Identifying information

The expected duration of stay

1. Temporary residence

2. Permanent residence

2. Details carers (people first contact with Senior Home);

A) Caregiver 1

B) Caregiver 2

3. Information related to the organization of residence

4. Degree of independence the boarder

5. Authorization:

I agree that boarder was received from the center "Pogodna Jesień" by authorized persons:

Projekt i wykonanie